▲ 문송하 사회복지학 박사 다온누리사회복지연구소장     ©

단순 서비스 제공에서 개인별 지원계획 중심으로

그동안 돌봄서비스는 이용자의 삶보다 제도와 기관의 틀 안에서 작동해왔다. 의료는 병원에서, 요양은 시설이나 장기요양기관에서, 일상생활 지원은 재가서비스 안에서 각각 분리되어 제공되었다. 다양한 서비스가 존재했지만, 실제 노인의 삶 속에서는 하나의 흐름으로 연결되지 못하는 경우가 많았다. 그 결과 서비스는 있지만 삶은 나아지지 않고, 돌봄은 제공되지만 공백은 여전히 가족과 개인에게 남겨지는 모순이 반복되어 왔다.

통합돌봄은 바로 이러한 한계를 바꾸려는 시도이다. 보건복지부는 지역사회 통합돌봄을 일상생활에 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 건강한 생활을 영위하도록 의료·요양·돌봄서비스를 통합·연계하여 제공하는 제도로 설명하고 있다. 또한 2026년 3월 27일 관련 법 시행을 앞두고 신청, 조사·종합판정, 개인별 지원계획 수립, 서비스 제공, 모니터링으로 이어지는 절차를 제시하고 있다. 이는 통합돌봄이 단순한 서비스 목록이 아니라, 대상자의 삶을 중심으로 사정하고 계획하고 연결하는 과정임을 보여준다.

돌봄의 기준은 기관이 아니라 사람의 삶에서 출발해야 한다

기존 돌봄체계에서는 같은 등급, 같은 연령, 같은 질환이면 비슷한 서비스가 배정되는 경우가 많았다. 그러나 같은 장기요양등급을 받은 노인이라도 가족과 함께 사는지, 혼자 사는지, 집 안에서 이동이 가능한지, 병원에 갈 수 있는 교통수단이 있는지에 따라 필요한 돌봄은 달라진다. 누군가에게는 방문진료나 방문간호가 우선일 수 있고, 다른 누군가에게는 식사 지원이나 주거환경 개선, 사회적 관계 회복이 더 중요할 수 있다.

이러한 방향은 정부가 2018년 발표한 지역사회 통합돌봄 기본계획에서도 확인된다. 당시 정부는 케어안심주택, 집수리, 방문의료, 방문건강관리, 병원 지역연계실 등을 주요 과제로 제시했다. 이는 통합돌봄이 처음부터 의료나 요양서비스 하나만의 문제가 아니라, 주거·건강·요양·돌봄·서비스 연계가 함께 작동해야 하는 구조로 설계되었음을 보여준다.

병원과 시설 중심의 흐름은 지역사회 중심으로 바뀌어야 한다

그동안 돌봄은 병원과 시설을 중심으로 움직여 왔다. 건강이 악화되면 병원에 입원하고, 회복이 어렵거나 가족돌봄이 힘들어지면 시설 입소를 고려하는 방식이 반복되었다. 그러나 모든 돌봄의 흐름이 병원과 시설을 중심으로만 작동할 때, 노인의 삶은 익숙한 생활공간에서 단절되기 쉽다.

해외에서도 이러한 전환은 확인된다. 일본의 지역포괄케어시스템은 의료, 요양, 예방, 생활지원, 주거를 지역 단위에서 포괄적으로 연계하는 체계로 발전해 왔다. 영국의 커뮤니티 케어 정책 역시 병원과 시설 중심의 보호에서 벗어나 지역사회 안에서 자립과 생활을 지원하는 방향을 강조해 왔다. 이는 통합돌봄이 단순한 이상이 아니라 고령사회에서 요구되는 현실적 변화임을 보여준다.

같은 서비스를 더하는 것이 아니라 다른 돌봄을 설계해야 한다

통합돌봄이 바꾸려는 핵심은 서비스의 양이 아니라 돌봄의 방식이다. 방문요양, 식사 지원, 방문건강관리, 주거개선이 각각 따로 제공된다면 이용자의 삶은 여전히 분절될 수 있다. 거동이 불편한 독거노인에게 방문요양만 제공한다고 해서 문제가 해결되는 것은 아니다. 집 안의 낙상 위험, 만성질환 관리, 식사 문제, 응급상황 대응이 함께 연결되어야 실제 삶을 지지할 수 있다.

결국 통합돌봄은 같은 서비스를 더 많이 제공하는 제도가 아니라, 개인의 삶에 맞는 돌봄을 계획하고 연결하는 제도이다. 돌봄을 기관별로 나누는 것이 아니라 삶의 흐름에 따라 연결하고, 대상자를 행정 기준에 맞추는 것이 아니라 개인의 욕구와 생활조건에 맞추는 방식이다. 우리는 노인에게 같은 서비스를 반복해서 제공할 것인가, 아니면 노인의 삶에 맞는 다른 돌봄을 설계할 것인가. 통합돌봄이 바꾸려는 것은 바로 이 지점이다.

6회차 예고 : 통합돌봄의 현실적 한계, ‘살 수 있는 집’이 함께 준비되어야 한다.

아래는 위 기사를 ‘Google 번역’으로 번역한 영문 기사의 ‘전문’이다. ‘Google 번역’은 이해도를 높이기 위해 노력하고 있다. 영문 번역에 오류가 있을 수 있음을 전제로 한다. <*The following is [the full text] of the English article translated by ‘Google Translate’ and amended. ‘Google Translate’ is working hard to improve understanding. It is assumed that there may be errors in the English translation.>

[Report on the Great Transformation of Care] ⑤ What Does Integrated Care Intend to Change?

**Shifting from Simple Service Provision to Individualized Support Plans**

Until now, care services have operated within the frameworks of systems and institutions rather than focusing on the lives of the users. Medical care was provided in hospitals, nursing care in facilities or long-term care institutions, and support for daily living within home-based services, all in a fragmented manner. Although various services existed, they often failed to connect into a cohesive flow within the actual lives of the elderly. Consequently, a recurring contradiction has persisted: services are available, yet lives do not improve, and while care is provided, gaps remain for families and individuals.

Integrated care is an attempt to change these very limitations. The Ministry of Health and Welfare describes community-based integrated care as a system that integrates and links medical, nursing, and care services to enable individuals experiencing difficulties in daily life to lead healthy lives in their own homes. Furthermore, ahead of the implementation of the relevant law on March 27, 2026, the Ministry has outlined a procedure that follows a sequence of application, investigation and comprehensive assessment, establishment of individualized support plans, service provision, and monitoring. This demonstrates that integrated care is not merely a list of services, but a process of assessment, planning, and connection centered on the recipient's life.

**The Standard for Care Must Start from a Person's Life, Not an Institution**

In the existing care system, similar services were often assigned to individuals with the same care grade, age, and condition. However, even among elderly people with the same long-term care grade, the care required varies depending on whether they live with family or alone, whether they are able to move within the home, and whether they have access to transportation to a hospital. For some, visiting medical care or visiting nursing may be a priority, while for others, meal support, improvement of the living environment, or restoration of social relationships may be more important.

This direction is also confirmed in the Basic Plan for Community Integrated Care announced by the government in 2018. At that time, the government presented Care-Assured Housing, home repairs, visiting medical care, visiting health management, and hospital-community linkage offices as key tasks. This shows that integrated care was designed from the outset not as a matter of medical or nursing services alone, but as a structure where housing, health, nursing, care, and service linkages must operate together.

** The flow of care must shift from a hospital and facility-centered approach to a community-centered one.

Until now, care has revolved around hospitals and facilities. The pattern has been to admit patients to hospitals when their health deteriorates, and then consider admission to facilities when recovery becomes difficult or family care becomes challenging. However, when the entire flow of care operates solely around hospitals and facilities, the lives of the elderly are easily cut off from their familiar living spaces.

This shift is also observed overseas. Japan's Community Comprehensive Care System has evolved into a framework that comprehensively links medical care, nursing, prevention, living support, and housing at the local level. The UK's community care policy has also emphasized a direction that moves away from hospital and facility-centered protection to support independence and daily living within the community. This demonstrates that integrated care is not merely an ideal, but a realistic change required in an aging society.

**We must design different care, not simply add the same services**

The core change that integrated care aims to bring is not the quantity of services, but the method of care. If home care, meal support, home health care, and housing improvement are provided separately, the lives of users can still remain fragmented. Providing only home care services to elderly people living alone with limited mobility does not solve the problem. To truly support their lives, issues such as the risk of falls within the home, management of chronic diseases, dietary issues, and response to emergencies must be interconnected.

Ultimately, integrated care is not a system that provides more of the same services, but rather one that plans and connects care tailored to an individual's life. It is a method that connects care according to the flow of life rather than dividing it by agency, and aligns recipients with their individual needs and living conditions rather than conforming them to administrative standards. Will we provide the same services repeatedly to the elderly, or will we design different care tailored to their lives? This is precisely the point that integrated care aims to change.

Preview of Episode 6: The Realistic Limitations of Integrated Care; ‘Living Homes’ Must Be Prepared Alongside