▲ 문송하 사회복지학 박사 다온누리사회복지연구소장     ©

노인이 살던 곳에서 계속 살아가고 싶어 하는 바람은 이미 여러 조사에서 확인되고 있다. 보건복지부 지역사회 통합돌봄 안내에 따르면, 2023년 노인실태조사에서 노인의 87.2%가 살던 곳에서 계속 거주하기를 희망했고, 건강이 악화되어도 살던 곳에 머물고 싶다는 응답도 48.9%로 나타났다. 통합돌봄은 이러한 욕구에 대응하기 위해 일상생활에 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 건강한 생활을 이어가도록 의료·요양·돌봄서비스를 통합·연계하는 제도이다.

먼저 두 제도의 차이를 이해할 필요가 있다. 보건복지부에 따르면 노인맞춤돌봄서비스는 2020년 1월 기존 6개 노인돌봄사업을 통합·개편해 시행된 사업이다. 일상생활을 유지하기 어려운 취약노인에게 적절한 돌봄서비스를 제공하여 안정적인 노후생활을 보장하고, 노인의 기능과 건강을 유지하며 악화를 예방하는 데 목적을 두고 있다. 서비스 내용도 안전지원, 사회참여, 생활교육, 일상생활 지원 등 일상 가까이에 있는 돌봄으로 구성되어 있다.

반면 통합돌봄은 의료·요양·돌봄을 개인의 필요에 따라 통합적으로 연계하는 체계이다. 보건복지부는 통합돌봄이 2026년 3월 27일부터 시행되며, 일상생활에 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 건강한 생활을 영위하도록 의료·요양·돌봄서비스를 통합하고 연계하여 제공하는 제도라고 설명하고 있다. 운영 절차도 신청, 조사·종합판정, 개인별 지원계획 수립, 서비스 제공, 모니터링으로 이어진다. 즉, 맞춤돌봄이 예방적 일상지원에 가깝다면, 통합돌봄은 그 이후 필요한 의료·요양·복지 자원을 개인별 계획 안에서 연결하는 체계라고 볼 수 있다.

맞춤돌봄은 통합돌봄의 ‘입구’가 되어야 한다

맞춤돌봄과 통합돌봄의 관계를 쉽게 말하면, 맞춤돌봄은 위험을 먼저 발견하는 입구이고, 통합돌봄은 그 위험을 필요한 서비스로 연결하는 체계이다. 장기요양등급을 받기 전이라도 노인의 일상은 이미 흔들리고 있을 수 있다. 혼자 사는 노인이 식사를 거르거나, 약 복용을 잊거나, 외출을 하지 않게 되는 상황은 이후 더 큰 돌봄 위기로 이어질 수 있다.

따라서 맞춤돌봄은 단순한 안부 확인이나 생활지원에 머물러서는 안 된다. 노인의 생활 변화와 위험 신호를 발견하고, 필요할 경우 통합돌봄 체계 안에서 적절한 서비스로 이어주는 역할을 해야 한다. 예방 단계에서 발견된 문제가 중증 단계로 넘어가기 전에 연결될 때, 돌봄의 공백은 줄어들 수 있다.

제도는 나뉘어 있지만 노인의 삶은 나뉘어 있지 않다

노인의 삶은 제도처럼 나뉘어 있지 않다. 건강 문제는 식사 문제와 연결되고, 식사 문제는 외출 감소와 연결되며, 외출 감소는 사회적 고립으로 이어질 수 있다. 집 안의 낙상 위험은 병원 입원으로 이어질 수 있고, 병원 입원은 다시 가족 돌봄 부담으로 연결된다. 따라서 통합돌봄과 맞춤돌봄은 별개의 서비스가 아니라 하나의 흐름 안에서 작동해야 한다.

정부의 통합돌봄 관련 발표에서도 연계의 중요성은 확인된다. 통합돌봄 참여자는 비참여자보다 요양병원 입원율이 4.6%p, 요양시설 입소율이 9.4%p 낮았고, 가족의 부양부담이 감소했다는 응답도 75.3%로 나타났다. 이는 돌봄이 지역사회 안에서 연결될 때 병원과 시설로 향하는 흐름을 늦추고, 가족에게 집중된 부담을 완화할 가능성이 있음을 보여준다.

끊기지 않는 돌봄의 흐름이 통합돌봄의 핵심이다

통합돌봄과 맞춤돌봄이 연결되기 위해서는 정보 공유와 역할 조정이 필요하다. 맞춤돌봄 수행인력이 발견한 변화가 지자체 통합돌봄 담당자와 공유되고, 보건소와 장기요양기관, 의료기관, 복지관이 함께 대상자의 상황을 논의할 수 있어야 한다. 그래야 단순한 서비스 나열이 아니라 개인별 지원계획 안에서 필요한 돌봄이 조정될 수 있다.

또한 모니터링이 중요하다. 통합돌봄은 한 번의 계획으로 끝나서는 안 된다. 노인의 건강 상태와 생활환경은 계속 변한다. 처음에는 안부 확인과 생활지원만 필요했던 노인이 시간이 지나 방문건강관리나 장기요양이 필요해질 수 있고, 퇴원 직후에는 재택의료와 식사지원이 함께 필요할 수도 있다. 변화에 맞춰 계획이 조정되지 않으면 돌봄은 다시 끊기게 된다.

결국 통합돌봄과 맞춤돌봄의 관계는 ‘별도 사업 간 연계’가 아니라 ‘예방에서 중증 돌봄으로 이어지는 흐름’이어야 한다. 맞춤돌봄이 삶의 흔들림을 조기에 발견하고, 통합돌봄이 이를 의료·요양·복지·주거 지원으로 연결할 때 노인은 살던 곳에서 더 오래, 더 안정적으로 살아갈 수 있다.

돌봄은 병 이후가 아니라 삶이 흔들리기 전부터 시작되어야 한다. 맞춤돌봄이 예방적 돌봄의 기반이 되고, 의료와 요양이 필요한 순간 통합돌봄으로 자연스럽게 이어질 때 살던 곳에서의 삶은 비로소 현실에 가까워질 수 있을 것이다.

8회차 예고: 제도가 있어도 삶이 바뀌지 않는 이유

아래는 위 기사를 ‘Google 번역’으로 번역한 영문 기사의 ‘전문’이다. ‘Google 번역’은 이해도를 높이기 위해 노력하고 있다. 영문 번역에 오류가 있을 수 있음을 전제로 한다. <*The following is [the full text] of the English article translated by ‘Google Translate’ and amended. ‘Google Translate’ is working hard to improve understanding. It is assumed that there may be errors in the English translation.>

 Care Report ⑥ Are Integrated Care and Personalized Care Connected?

The desire of the elderly to continue living in the places where they have lived has already been confirmed in various surveys. According to the Ministry of Health and Welfare's guidelines on community-based integrated care, the 2023 Survey on the Status of the Elderly revealed that 87.2% of the elderly wished to continue residing in their current homes, and 48.9% responded that they wanted to stay in their homes even if their health deteriorated. Integrated care is a system designed to address these needs by integrating and linking medical, nursing, and care services to enable individuals experiencing difficulties with daily life to continue living a healthy life in their own homes.

First, it is necessary to understand the difference between the two systems. According to the Ministry of Health and Welfare, the Personalized Care Service for the Elderly is a program implemented in January 2020 by integrating and reorganizing six existing elderly care programs. Its purpose is to guarantee a stable life in old age by providing appropriate care services to vulnerable elderly individuals who have difficulty maintaining daily life, while also maintaining their functions and health to prevent deterioration. The service content consists of care close to daily life, such as safety support, social participation, life skills education, and daily living support.

On the other hand, Integrated Care is a system that integrates medical, nursing, and care services according to individual needs. The Ministry of Health and Welfare explains that Integrated Care will be implemented starting March 27, 2026, and is a system that integrates and links medical, nursing, and care services to enable individuals experiencing difficulties in daily life to lead healthy lives in their own homes. The operational procedure follows a sequence of application, investigation and comprehensive assessment, establishment of individual support plans, service provision, and monitoring. In other words, while Personalized Care is closer to preventive daily support, Integrated Care can be viewed as a system that connects necessary medical, nursing, and welfare resources within an individual plan.

Personalized Care Must Be the ‘Entrance’ to Integrated Care

To put the relationship between Personalized Care and Integrated Care simply, Personalized Care is the entrance that first detects risks, while Integrated Care is the system that connects those risks to the necessary services. Even before receiving a long-term care grade, an elderly person's daily life may already be unstable. Situations where an elderly person living alone skips meals, forgets to take medication, or stops going out can lead to a greater care crisis later on.

Therefore, personalized care must not be limited to simple welfare checks or daily living support. It must play a role in detecting changes in the elderly's lifestyle and warning signs, and connecting them to appropriate services within the integrated care system when necessary. When problems identified during the prevention stage are addressed before they progress to a severe stage, gaps in care can be reduced.

**Systems are Divided, but the Lives of the Elderly Are Not**

The lives of the elderly are not divided like systems. Health issues are linked to dietary issues, dietary issues are linked to reduced outings, and reduced outings can lead to social isolation. The risk of falls within the home can lead to hospitalization, and hospitalization, in turn, leads to a burden of care on the family. Therefore, integrated care and personalized care must not be separate services but must operate within a single flow.

The importance of coordination is also confirmed in the government's announcements regarding integrated care. Participants in integrated care had a 4.6%p lower admission rate to nursing hospitals and a 9.4%p lower admission rate to nursing facilities compared to non-participants, and 75.3% reported a reduction in the burden of caregiving on their families. This demonstrates the potential to slow the flow of care toward hospitals and facilities and alleviate the burden concentrated on families when care is connected within the community.

**The Uninterrupted Flow of Care is the Core of Integrated Care**

In order for integrated care and personalized care to be connected, information sharing and role coordination are necessary. Changes observed by personalized care personnel must be shared with local government integrated care officials, and public health centers, long-term care institutions, medical institutions, and welfare centers must be able to discuss the recipient's situation together. Only then can necessary care be adjusted within an individual support plan, rather than simply listing services.

Furthermore, monitoring is crucial. Integrated care should not be a one-time plan. The health status and living environment of the elderly are constantly changing. An elderly person who initially required only welfare checks and daily living support may, over time, come to require home health care or long-term care, and immediately after discharge, may need both in-home medical care and meal support. If plans are not adjusted to accommodate these changes, care will be cut off once again.

Ultimately, the relationship between integrated care and personalized care must be a "flow leading from prevention to severe care," rather than a "linkage between separate programs." When personalized care detects instability in life early on and integrated care connects this to medical, nursing, welfare, and housing support, the elderly can live longer and more stably in their own homes.

Care must begin before life is shaken, not after an illness. When personalized care serves as the foundation for preventive care and naturally leads to integrated care the moment medical and nursing care are needed, life in one's own home can finally become closer to reality.

Preview of Episode 8: Why Lives Don't Change Even with Systems in Place