▲ 문송하 사회복지학 박사 다온누리사회복지연구소장     ©

제도가 있어도 삶이 바뀌지 않는 이유

앞선 회차에서 살펴본 것처럼 통합돌봄과 맞춤돌봄은 따로 움직이는 제도라기보다 서로 이어져야 하는 제도이다. 맞춤돌봄이 노인의 일상에서 나타나는 작은 변화를 먼저 발견하고, 통합돌봄이 이를 의료·요양·복지 자원과 연결할 때 노인은 지금 살고 있는 곳에서 보다 안정적으로 생활할 수 있다.

그런데 제도가 만들어졌다고 해서 현장의 삶이 바로 달라지는 것은 아니다. 보건복지부의 지역사회 통합돌봄 안내에서도 통합돌봄을 추진하게 된 배경으로 서비스 부족과 분절적인 제공 문제를 제시하고 있다. 고령화로 돌봄 수요는 계속 늘어나고 있지만, 의료와 요양, 복지서비스가 각각 따로 제공되면 이용자의 입장에서는 필요한 도움을 한 번에 받기 어렵다. 경우에 따라서는 지역사회 안에서 필요한 지원을 받지 못해 다시 병원이나 시설에 의존하게 될 수도 있다.

이러한 문제를 줄이기 위해 지역사회 통합돌봄은 2026년 3월 27일부터 시행되었으며, 신청, 조사와 종합판정, 개인별 지원계획 수립, 서비스 제공, 모니터링의 절차로 운영되고 있다.

하지만 절차가 마련되어 있다는 것만으로 충분하지는 않다. 신청을 받고 회의를 열어 계획을 세우는 것도 필요하지만, 그 계획이 노인이 실제 생활에서 겪는 문제까지 담아내지 못한다면 제도는 행정절차에 머물 수 있다. 집 안에서 넘어질 위험은 없는지, 식사를 제대로 하고 있는지, 병원에 갈 때 어려움은 없는지, 가족이 돌봄 때문에 지쳐 있지는 않은지와 같은 문제들은 서류만으로 충분히 파악하기 어렵다.

통합돌봄은 대상자를 조사한 뒤 개인별 지원계획을 세우지만 노인의 생활은 계속 달라질 수 있다. 처음에는 식사 지원만 필요했던 사람이 시간이 지나면서 방문진료가 필요해질 수 있고, 병원에서 퇴원한 뒤에는 건강관리나 가사지원, 주거환경 개선이 함께 필요해질 수도 있다. 따라서 처음 세운 계획을 그대로 유지하기보다 생활의 변화에 따라 계속 살펴보고 필요한 지원을 조정하는 과정이 중요하다.

퇴원은 끝이 아니라 지역 돌봄의 시작이다

통합돌봄이 실제 생활에서 제대로 작동하려면 병원과 지역사회 사이의 공백을 줄이는 일이 중요하다. 많은 노인에게 퇴원은 치료가 끝났다는 의미이면서 동시에 새로운 돌봄이 시작되는 시점이기도 하다.

병원에서는 상태가 호전되어 퇴원이 가능하다고 판단하더라도 집으로 돌아간 뒤에는 또 다른 어려움이 나타날 수 있다. 식사를 챙기는 일, 약을 제때 복용하는 일, 혼자 이동하는 일, 낙상을 예방하는 일, 외래진료를 위해 다시 병원에 가는 일 등이 모두 부담이 될 수 있다. 이때 지역사회 서비스가 바로 연결되지 않으면 그 부담은 다시 가족에게 돌아가기 쉽다.

보건복지부는 퇴원환자 지역사회 연계지원 사업 현장점검 자료를 통해 2026년 4월 말 기준 전국 229개 시·군·구와 1,030개 병원이 협약체계를 구축했고, 사업 시행 이후 약 4주 동안 601건의 병원과 지자체 간 퇴원환자 연계가 이루어졌다고 밝혔다.

이러한 사업이 중요한 이유는 퇴원 이후의 생활까지 돌봄이 이어질 수 있기 때문이다. 병원에서 치료를 잘 받았더라도 집으로 돌아간 뒤 생활을 유지하기 어렵다면 건강이 다시 나빠지거나 가족의 부담이 커질 수 있다. 따라서 퇴원을 병원 치료의 끝으로만 볼 것이 아니라 지역사회 돌봄이 시작되는 시점으로 볼 필요가 있다.

노인의 삶은 서비스 숫자로만 설명되지 않는다

보건복지부는 2026년 7월 2일 지역사회 통합돌봄 시행 100일을 맞아 약 3만 7천 명에게 맞춤형 서비스를 연계했다고 발표했다. 통합돌봄이 시범사업을 넘어 본격적인 제도로 운영되기 시작했다는 점에서 의미가 있다.

다만 앞으로는 몇 명에게 몇 건의 서비스를 연계했는가뿐 아니라 그 서비스가 실제 생활에 어떤 변화를 가져왔는지도 함께 살펴볼 필요가 있다. 혼자 사는 노인이 식사를 제때 할 수 있게 되었는지, 낙상 위험이 줄었는지, 병원에 갈 방법이 생겼는지, 가족의 돌봄 부담이 조금이라도 줄었는지와 같은 변화가 중요하다.

이러한 변화는 서비스 제공 건수만으로는 충분히 알기 어렵다. 통합돌봄의 효과를 제대로 확인하려면 행정적인 실적과 함께 노인의 일상이 실제로 어떻게 달라졌는지도 보아야 한다.

이를 위해서는 지역의 여러 기관이 서로 협력해야 한다. 방문요양기관이나 노인맞춤돌봄 수행기관은 노인의 일상 변화를 가까이에서 확인할 수 있고, 보건소와 의료기관은 건강상태의 변화를 살필 수 있다. 지자체는 필요한 서비스를 조정하고 연결하는 역할을 할 수 있다.

노인이 살던 곳에서 계속 생활하기 위해서는 서비스가 존재하는 것만으로는 부족하다. 필요한 순간에 필요한 지원을 받을 수 있어야 하고, 상태가 달라지면 지원 내용도 함께 달라져야 한다. 통합돌봄이 제대로 자리 잡았는지는 제도가 얼마나 많이 만들어졌는가보다 노인의 실제 생활에서 얼마나 도움이 되고 있는지를 통해 확인해야 할 것이다.

다음 회(9회) 기사 예고 : 집에서 늙어갈 권리, 선진국은 어떻게 지원하는가.

아래는 위 기사를 ‘Google 번역’으로 번역한 영문 기사의 ‘전문’이다. ‘Google 번역’은 이해도를 높이기 위해 노력하고 있다. 영문 번역에 오류가 있을 수 있음을 전제로 한다. <*The following is [the full text] of the English article translated by ‘Google Translate’ and amended. ‘Google Translate’ is working hard to improve understanding. It is assumed that there may be errors in the English translation.>

[Report on the Great Transformation of Care ⑧] Why Systems Fail to Translate into Real-Life Changes

**Why Systems Don't Necessarily Change Lives**

As discussed in previous installments, "integrated care" and "tailored care" are not separate systems but rather ones that must be interconnected. When tailored care identifies subtle changes in an elderly person's daily life early on, and integrated care links these observations to medical, long-term care, and welfare resources, seniors can live more stably in their own homes.

However, the mere establishment of a system does not immediately transform lives on the ground. Guidelines on "Community-Based Integrated Care" from the Ministry of Health and Welfare cite a lack of services and fragmented delivery as the reasons for launching this initiative. While the demand for care continues to rise due to an aging population, the separate provision of medical, long-term care, and welfare services makes it difficult for users to access all necessary assistance at once. In some cases, individuals may fail to receive the support they need within their community, forcing them to rely once again on hospitals or care facilities.

To mitigate these issues, the Community-Based Integrated Care system was implemented starting March 27, 2026, operating through a process that includes application, assessment and comprehensive evaluation, the formulation of individualized support plans, service delivery, and monitoring.

Yet, the existence of procedures alone is not enough. While accepting applications and holding meetings to create plans are necessary steps, the system risks remaining merely an administrative exercise if those plans fail to address the actual challenges seniors face in their daily lives. Issues such as the risk of falling at home, nutritional adequacy, difficulties in visiting the hospital, or caregiver burnout among family members are difficult to fully grasp through paperwork alone.

Although integrated care involves assessing individuals and establishing personalized support plans, the lives of the elderly are constantly evolving. An individual who initially required only meal assistance might later need home-visit medical care, or—following hospital discharge—might require a combination of health management, housekeeping support, and home environment improvements. Therefore, rather than rigidly adhering to an initial plan, it is crucial to continuously monitor changes in the individual's life and adjust the necessary support accordingly.

**Discharge Is Not the End, but the Beginning of Community-Based Care**

For integrated care to function effectively in real-life settings, bridging the gap between hospitals and the local community is essential. For many elderly individuals, discharge signifies both the conclusion of medical treatment and the start of a new phase of care.

Even if a hospital determines that a patient has improved sufficiently for discharge, new challenges may arise once they return home. Tasks such as preparing meals, taking medication on schedule, moving around independently, preventing falls, and traveling back to the hospital for outpatient appointments can all become burdensome. If community-based services are not readily available to assist with these needs, the burden often falls back onto the family.

According to data from the Ministry of Health and Welfare regarding the "Community Linkage Support Program for Discharged Patients," as of late April 2026, cooperative agreements had been established between 229 local governments (cities, counties, and districts) and 1,030 hospitals nationwide. Furthermore, within approximately four weeks of the program's launch, 601 cases of connecting discharged patients with local community services were successfully facilitated.

This program is significant because it ensures that care continues into the patient's life after discharge. Even after successful hospital treatment, if a patient struggles to manage daily life at home, their health may deteriorate, or the burden on their family may increase. Consequently, discharge should be viewed not merely as the end of medical treatment, but as the starting point for community-based care. The Lives of the Elderly Cannot Be Defined Solely by Service Statistics

On July 2, 2026, marking 100 days since the launch of the "Integrated Community Care" program, the Ministry of Health and Welfare announced that it had connected approximately 37,000 individuals with tailored services. This milestone is significant as it signals the transition of integrated care from a pilot project to a full-scale system.

However, moving forward, it is essential to look beyond the number of people served or services provided and examine the actual impact these services have on daily life. Key indicators include whether elderly individuals living alone can now eat regular meals, whether their risk of falls has decreased, whether they have access to transportation for medical visits, and whether the caregiving burden on their families has been alleviated, even slightly.

Such changes cannot be fully understood through service statistics alone. To properly assess the effectiveness of integrated care, one must look at how the daily lives of the elderly have actually changed, alongside administrative performance data.

This requires cooperation among various local institutions. Agencies providing home-based care or tailored elderly care can observe changes in daily routines firsthand, while public health centers and medical institutions can monitor changes in health status. Local governments can play a pivotal role in coordinating and connecting the necessary services.

For the elderly to continue living in their own homes, the mere existence of services is insufficient. They must receive the necessary support at the right time, and the nature of that support must adapt as their conditions change. Ultimately, the success of integrated care should be measured not by the number of systems established, but by the tangible help it provides in the daily lives of the elderly.

Preview of the next article (Part 9): The Right to Age at Home—How Do Developed Nations Provide Support?