▲ 문송하 사회복지학 박사 다온누리사회복지연구소장     ©

앞선 회차에서 통합돌봄이 제도와 절차만으로 완성되지 않는다는 점을 살펴보았다. 신청, 조사·종합판정, 개인별 지원계획 수립, 서비스 제공, 모니터링은 모두 필요하다. 보건복지부는 지역사회 통합돌봄을 신청부터 모니터링까지 이어지는 체계로 설명한다. 그러나 실제 현장에서 이 절차가 살아 움직이려면, 그 안에 사람과 사람 사이의 신뢰가 놓여야 한다.

노인의 돌봄은 단순히 필요한 서비스를 배정하는 문제가 아니다. 누가 나의 상태를 알아봐 주는지, 갑자기 몸이 불편해졌을 때 누구에게 도움을 청할 수 있는지, 낯선 기관보다 익숙한 사람에게 어려움을 말할 수 있는지의 문제이기도 하다. 특히 혼자 사는 노인이나 가족 돌봄이 약한 노인에게 지역사회 안의 관계망은 돌봄의 중요한 기반이 된다.

돌봄의 시작은 ‘알아차림’에 있다

돌봄은 위기가 발생한 뒤에만 시작되는 것이 아니다. 식사를 거르는 날이 늘고, 외출이 줄어들고, 병원 가는 일을 미루고, 전화 받을 사람이 줄어드는 변화는 모두 돌봄의 신호가 될 수 있다. 그러나 이런 변화는 행정 문서만으로는 쉽게 드러나지 않는다. 가까이에서 자주 만나는 사람이 있어야 보이고, 평소와 다른 모습을 알아차리는 관계가 있어야 발견된다.

노인맞춤돌봄서비스가 중요한 이유도 여기에 있다. 보건복지부는 노인맞춤돌봄서비스를 2020년 1월 기존 6개 노인돌봄사업을 통합·개편해 시행한 사업으로 설명한다. 이 서비스는 안전지원, 사회참여, 생활교육, 일상생활 지원 등을 통해 취약노인의 안정적인 노후생활을 돕고 기능과 건강의 악화를 예방하는 데 목적을 두고 있다. 즉, 맞춤돌봄은 단순한 안부 확인이 아니라 노인의 일상 변화를 가장 먼저 살피는 관계 기반의 돌봄이라고 볼 수 있다.

생활지원사, 방문요양보호사, 복지관 담당자, 이웃은 각기 다른 위치에서 노인의 변화를 본다. 누구는 냉장고 안의 빈 반찬통을 보고, 누구는 반복되는 병원 예약 취소를 본다. 또 누군가는 말수가 줄고 문밖 출입이 뜸해진 모습을 본다. 이런 작은 신호들이 지역 안에서 공유되고 필요한 서비스로 이어질 때 돌봄은 늦지 않게 시작될 수 있다.

신뢰가 없으면 서비스도 닿지 않는다

돌봄서비스가 준비되어 있어도 노인이 쉽게 도움을 요청하지 못하는 경우가 있다. 남에게 폐를 끼치고 싶지 않아서, 자신의 어려움을 드러내기 싫어서, 제도를 잘 몰라서, 또는 낯선 사람이 집에 오는 것이 불편해서 도움을 미루기도 한다. 이때 필요한 것은 안내문 한 장이 아니라 믿고 말할 수 있는 관계이다.

지역사회에서 오래 만난 생활지원사나 요양보호사, 복지관 종사자에게는 노인이 자신의 어려움을 조금 더 쉽게 말할 수 있다. “요즘 밥맛이 없다”, “병원 가는 게 겁난다”, “밤에 혼자 있는 게 불안하다”는 말은 공식 상담보다 익숙한 관계 속에서 먼저 나올 때가 많다. 돌봄이 관계 속에서 작동한다는 것은 바로 이런 뜻이다.

통합돌봄은 이 신뢰를 제도 안으로 끌어와야 한다. 보건복지부의 통합돌봄 이용안내에서도 노인맞춤돌봄, 보건소 방문건강관리, 재택의료센터, 장기요양 재가서비스 등이 연계 가능한 서비스로 제시되어 있다. 중요한 것은 이 서비스들이 이름만 함께 놓이는 것이 아니라, 현장에서 노인을 알고 있는 사람들의 판단과 관찰을 통해 실제로 연결되는 일이다.

지역사회 신뢰가 통합돌봄의 기반이다

통합돌봄은 한 기관이 모든 돌봄을 제공하는 제도가 아니다. 지자체, 보건소, 의료기관, 장기요양기관, 복지관, 맞춤돌봄 수행기관이 각자의 역할을 나누고 연결해야 작동한다. 그러려면 기관 사이의 신뢰도 필요하다. 서로의 역할을 모르면 책임을 미루기 쉽고, 정보 공유가 어렵다면 같은 노인을 두고도 각 기관이 따로 움직이게 된다.

지역사회 신뢰는 하루아침에 만들어지지 않는다. 현장에서 자주 만나고, 같은 대상자를 함께 논의하고, 문제가 생겼을 때 책임을 나누는 경험이 쌓여야 한다. 통합지원회의나 개인별 지원계획도 그런 관계 위에서 힘을 얻는다. 회의가 단순한 절차로 끝나지 않으려면, 참석한 기관들이 실제로 움직일 수 있어야 하고, 서로를 협력의 대상으로 인정해야 한다.

결국 통합돌봄의 성패는 서비스의 종류만으로 결정되지 않는다. 누가 노인의 변화를 알아차릴 것인가, 그 신호를 누구에게 전달할 것인가, 어떤 기관이 이어받아 움직일 것인가가 중요하다. 서비스는 제도의 언어이지만, 돌봄은 관계의 언어로 전달된다.

노인이 살던 곳에서 계속 살아간다는 것은 익숙한 집에 머문다는 뜻만은 아니다. 나를 알아보는 사람이 있고, 어려움을 말할 수 있는 관계가 있으며, 필요할 때 도움을 연결해 주는 지역사회 안에 산다는 뜻이다. 통합돌봄이 진정한 돌봄이 되려면, 제도의 절차 위에 지역사회의 신뢰와 관계망이 함께 놓여야 한다.

돌봄은 서비스가 아니라 관계 속에서 작동한다. 노인의 하루를 가까이에서 살피는 사람, 그 변화를 함께 나누는 기관, 필요한 지원을 늦지 않게 이어주는 지역사회가 있을 때 ‘살던 곳에서의 삶’은 비로소 지속될 수 있다.

10회차 예고: 통합돌봄의 마지막 질문, 우리는 돌봄을 함께 책임질 준비가 되어 있는가

아래는 위 기사를 ‘Google 번역’으로 번역한 영문 기사의 ‘전문’이다. ‘Google 번역’은 이해도를 높이기 위해 노력하고 있다. 영문 번역에 오류가 있을 수 있음을 전제로 한다. <*The following is [the full text] of the English article translated by ‘Google Translate’ and amended. ‘Google Translate’ is working hard to improve understanding. It is assumed that there may be errors in the English translation.>

[Report on the Great Transformation of Care ⑨] Care Operates Within Relationships, Not Just as a Service

Previous installments have examined how "integrated care" cannot be fully realized through systems and procedures alone. While steps such as application, assessment and comprehensive evaluation, the creation of personalized support plans, service delivery, and monitoring are all necessary, the Ministry of Health and Welfare describes community-based integrated care as a systematic process spanning from application to monitoring. However, for these procedures to truly function effectively in the field, they must be grounded in trust between people.

Caring for the elderly is not merely a matter of allocating necessary services. It is also about who recognizes one's condition, whom one can turn to for help during a sudden health issue, and whether one feels comfortable sharing difficulties with a familiar person rather than an unfamiliar institution. For elderly individuals living alone or those with limited family support, community-based social networks serve as a crucial foundation for care.

Care Begins with "Noticing"

Care does not begin only after a crisis occurs. Changes such as skipping meals, going out less frequently, postponing hospital visits, or having fewer people to answer calls from can all serve as signals that care is needed. However, such changes are not easily revealed through administrative documents alone. They become visible only through frequent, close contact and are detected through relationships that allow one to notice when someone’s behavior differs from the norm.

This is precisely why the "Customized Care Service for the Elderly" is so important. The Ministry of Health and Welfare launched this service in January 2020 by integrating and reorganizing six pre-existing elderly care programs. The service aims to support a stable life in old age for vulnerable seniors and to prevent the deterioration of their physical health and functional abilities through measures such as safety support, social participation, lifestyle education, and assistance with daily living activities. In other words, personalized care is not merely about checking on someone’s well-being; it is a relationship-based form of care that is the first to detect changes in an elderly person's daily life.

Daily living support workers, visiting care workers, welfare center staff, and neighbors all observe changes in the elderly from their respective vantage points. Some might notice empty side-dish containers in the refrigerator, while others see a pattern of cancelled hospital appointments. Some might observe a senior becoming less talkative or venturing outside less frequently. When these small signals are shared within the community and lead to necessary services, care can begin before it is too late.

Without Trust, Services Cannot Reach Those in Need

Even when care services are available, elderly individuals may hesitate to ask for help. They might put off seeking assistance because they do not want to be a burden, are reluctant to reveal their struggles, are unfamiliar with the system, or feel uncomfortable having strangers enter their homes. What is needed in such instances is not just an informational leaflet, but a relationship built on trust where they feel safe opening up.

Seniors often find it easier to discuss their difficulties with daily living support workers, care workers, or welfare center staff whom they have known for a long time in their community. Comments like "I’ve lost my appetite lately," "I’m scared to go to the hospital," or "I feel anxious being alone at night" are often voiced within familiar relationships rather than during formal counseling sessions. This is precisely what it means for care to function through relationships.

Integrated care must incorporate this element of trust into the system. Guidelines for integrated care from the Ministry of Health and Welfare list various interconnected services—such as personalized care for the elderly, public health center home visits, home-based medical care centers, and long-term home care services. The crucial point is that these services should not merely be listed together on paper; they must be effectively linked through the observations and judgments of the people on the ground who truly know the elderly individuals. Trust within the community is the foundation of integrated care.

Integrated care is not a system where a single agency provides all services. It functions only when local governments, public health centers, medical institutions, long-term care facilities, welfare centers, and specialized care providers share and coordinate their respective roles. This requires trust among the agencies involved. Without an understanding of each other's roles, it is easy to shift responsibility; without information sharing, agencies end up acting independently regarding the same elderly individual.

Trust within a community is not built overnight. It is cultivated through frequent on-site interactions, collaborative discussions about care recipients, and shared responsibility when problems arise. Integrated support meetings and individualized care plans gain their effectiveness from such relationships. For meetings to be more than mere formalities, participating agencies must be capable of taking real action and must recognize one another as partners in cooperation.

Ultimately, the success or failure of integrated care is not determined solely by the types of services offered. What matters is who notices changes in the elderly person, to whom those signals are conveyed, and which agency steps in to take the next steps. While "services" belong to the language of systems, "care" is conveyed through the language of relationships.

For the elderly, continuing to live where they have always resided means more than just staying in a familiar home. It means living in a community where there are people who recognize them, relationships where they can voice their difficulties, and a network that connects them to help when needed. For integrated care to become true care, community trust and relationship networks must be layered upon the system's procedural framework.

Care operates within relationships, not merely as a service. A life in one’s own community can only be sustained when there are people observing the elderly person’s daily life up close, agencies sharing insights on changes, and a community connecting them to necessary support without delay.

Preview of Part 10: The final question of integrated care—are we ready to share the responsibility of care?