▲ 문송하 사회복지학 박사, 다온누리사회복지연구소장     ©

반복되는 돌봄의 순환, 가족에게 남겨진 책임

신체 기능이 저하되어 돌봄이 필요한 노인의 경우, 낮에는 방문요양서비스가 일부 제공되고 있다. 그러나 밤과 주말의 돌봄은 대부분 가족의 몫으로 남는다. 건강상태가 악화되면 병원으로 이동하고, 일정 수준 회복되면 다시 집으로 돌아오는 과정이 반복된다. 이 과정에서 돌봄은 가족에게 집중되며, 이후 요양병원이나 시설로 이어지는 흐름 또한 자연스럽게 형성된다.

실제로 돌봄이 필요한 노인의 경우 가족이 돌봄을 제공하는 비율은 80%를 넘는 반면, 공적 장기요양서비스 이용 비율은 약 30% 수준에 머무는 것으로 나타난다(보건복지부, 2023 노인실태조사). 이는 제도가 확대되고 있음에도 불구하고, 실제 돌봄의 중심은 여전히 가족이라는 점을 보여준다.

특히 직계가족 돌봄 비중은 50%를 상회하는 수준으로 나타난다(보건복지부, 2023). 이는 경제활동과 돌봄을 동시에 감당해야 하는 중장년층의 부담을 더욱 가중시키는 요인으로 작용한다.

이처럼 돌봄 부담이 가족에게 집중되는 현상은 개인의 선택이 아니라 구조적으로 반복되는 결과이다. 노인의 삶은 ‘어디에서 살아갈 것인가’보다 ‘어디로 이동할 것인가’에 따라 결정되고 있으며, 그 사이에서 발생하는 돌봄의 공백은 고스란히 가족이 메우고 있다.

병원·시설 중심 구조와 분절된 서비스의 한계

현재의 돌봄 체계는 병원과 시설을 중심으로 작동한다. 의료는 병원에서, 요양은 시설에서, 일상생활 지원은 재가서비스로 분리되어 제공된다. 겉으로는 다양한 서비스가 존재하지만, 실제로는 이들이 하나의 흐름으로 연결되지 않는다.

정책적으로는 이미 ‘집 중심 돌봄’으로의 전환이 진행되고 있다. 재가서비스 이용 비율이 약 78.7%에 달하는 반면, 시설서비스는 약 21.2% 수준에 머무르고 있다는 점은 이를 보여준다(한국보건사회연구원, 2023). 그러나 이러한 변화에도 불구하고 돌봄의 부담은 여전히 가족에게 집중되어 있다. 이는 돌봄의 장소는 이동했지만, 책임 구조는 그대로 유지되고 있음을 의미한다.

그 이유는 제도의 구조적 한계에서 드러난다. 재가서비스의 경우 중증 대상자라 하더라도 하루 이용 시간이 최대 약 4시간(노인장기요양보험 기준)으로 제한되어 있어, 나머지 시간은 사실상 돌봄 공백으로 남는다. 이 공백은 결국 가족의 수발로 채워진다. 서비스가 존재함에도 돌봄의 상당 부분을 가족이 감당하는 구조가 유지되는 이유이다.

의료 영역 역시 다르지 않다. 지역사회에서의 방문의료나 재택의료가 충분히 활성화되지 않은 상황에서, 외래 진료나 병원 이용은 대부분 가족의 동행을 전제로 이루어진다. 거동이 불편한 노인의 경우 병원 한 번 방문하는 것 자체가 가족에게는 시간과 노동이 결합된 부담으로 작용한다. 이는 의료와 돌봄이 분리된 채 작동하고 있음을 보여주는 단적인 장면이다.

결국 문제는 서비스의 부족이 아니라 연결의 부재에 있다. 지역사회에서의 삶을 유지하기 위한 체계적 연계가 부족하고, 의료·요양·복지 서비스가 각각 분절된 제도 안에서 작동하면서 구조적 공백이 발생한다. 그리고 그 공백은 결국 가족이 메우는 방식으로 유지되고 있다.

통합돌봄의 등장, 선택이 아닌 구조적 전환

이러한 한계를 배경으로 등장한 것이 ‘통합돌봄’이다. 통합돌봄은 단순한 서비스 확대 정책이 아니다. 분절된 돌봄 구조를 재편하고, 의료,요양,복지 서비스를 하나의 흐름으로 연결하여 삶의 연속성을 회복하려는 시도이다.

무엇보다 중요한 변화는 돌봄의 책임 구조에 있다. 지금까지 가족에게 전가되어 왔던 돌봄 부담을 사회가 함께 분담하는 방향으로 전환하려는 점에서, 통합돌봄은 정책을 넘어 구조를 바꾸는 접근이다. 급속한 고령화 속에서 기존의 방식이 더 이상 지속 가능하지 않다는 점을 고려할 때, 이러한 전환은 선택이 아니라 필연에 가깝다.

결국 통합돌봄은 복지서비스의 확대가 아니라 돌봄의 주체를 재구성하는 문제이다. 돌봄을 개인과 가족의 책임으로 둘 것인지, 사회가 함께 책임질 것인지에 대한 질문이며, 삶의 마지막까지 존엄을 유지할 수 있는 사회로 나아가기 위한 방향 전환이다.

통합돌봄은 선택이 아니라, 가족에게 전가된 돌봄 부담을 사회로 전환하는 구조적 변화인 것이다.

아래는 위 기사를 ‘Google 번역’으로 번역한 영문 기사의 ‘전문’이다. ‘Google 번역’은 이해도를 높이기 위해 노력하고 있다. 영문 번역에 오류가 있을 수 있음을 전제로 한다. <*The following is [the full text] of the English article translated by ‘Google Translate’ and amended. ‘Google Translate’ is working hard to improve understanding. It is assumed that there may be errors in the English translation.>

Report on the Great Transformation in Care ③: Why ‘Integrated Care’ Now?

The Recurring Cycle of Care, the Responsibility Left to the Family

For the elderly whose physical functions have declined and who require care, some visiting care services are provided during the day. However, care during nights and weekends largely falls to the family. A cycle repeats itself where the individual is transferred to a hospital when their health deteriorates and returns home once they recover to a certain level. In this process, care becomes concentrated on the family, naturally leading to a flow that subsequently results in nursing hospitals or care facilities.

In fact, for the elderly requiring care, the percentage of care provided by family members exceeds 80%, while the utilization rate of public long-term care services remains at around 30% (Ministry of Health and Welfare, 2023 Survey on the Status of the Elderly). This demonstrates that despite the expansion of the system, the actual center of care remains the family.

In particular, the proportion of care provided by immediate family members exceeds 50% (Ministry of Health and Welfare, 2023). This acts as a factor that further exacerbates the burden on middle-aged individuals who must simultaneously manage economic activities and caregiving.

This phenomenon, where the burden of care is concentrated on the family, is not a matter of individual choice but a structurally recurring outcome. The lives of the elderly are determined more by "where they move" than by "where they live," and the gaps in care arising between these two situations are entirely filled by the family.

**Limitations of Hospital/Facility-Centered Structures and Fragmented Services**

The current care system operates primarily around hospitals and facilities. Medical care is provided in hospitals, nursing care in facilities, and support for daily living through in-home services. While various services exist on the surface, they are not actually connected as a single flow.

Policically, a transition toward "home-centered care" is already underway. This is evidenced by the fact that the utilization rate of in-home services reaches approximately 78.7%, while facility services remain at around 21.2% (Korea Institute for Health and Social Affairs, 2023). However, despite these changes, the burden of care remains concentrated on the family. This implies that while the location of care has shifted, the structure of responsibility remains unchanged.

The reason for this lies in the structural limitations of the system. In the case of in-home care services, even for severely ill patients, daily usage is limited to a maximum of approximately four hours (based on the Long-term Care Insurance for the Elderly standard), leaving the remaining time effectively as a care gap. This gap is ultimately filled by family caregiving. This is why a structure persists where families shoulder a significant portion of the care burden, despite the existence of services.

The medical sector is no different. With community-based visiting or home-based medical care not sufficiently active, outpatient visits and hospital visits are mostly predicated on family accompaniment. For elderly individuals with limited mobility, a single hospital visit acts as a burden for families, combining both time and labor. This is a stark illustration of how medical care and care services operate in isolation.

Ultimately, the problem lies not in a lack of services, but in a lack of connection. Structural gaps arise as there is insufficient systematic coordination to maintain life within the community, and medical, nursing, and welfare services operate within separate, fragmented systems. And that gap is ultimately maintained by families filling it.

**The Emergence of Integrated Care: A Structural Shift, Not a Choice**

It is against the backdrop of these limitations that ‘integrated care’ has emerged. Integrated care is not merely a policy to expand services. It is an attempt to reorganize the fragmented care structure and restore the continuity of life by connecting medical, nursing, and welfare services into a single flow.

The most significant change lies in the structure of responsibility for care. In that it seeks to shift the burden of care—which has traditionally been passed on to families—to be shared by society, integrated care is an approach that goes beyond policy to change the structure. Considering that existing methods are no longer sustainable amidst rapid population aging, this transition is closer to an inevitability than a choice.

Ultimately, integrated care is not about expanding welfare services, but about reconstructing the agents of care. It is a question of whether care should be left solely to individuals and families or shared by society, and it represents a shift in direction toward a society where dignity can be maintained until the very end of life.

** Integrated care is not a choice, but a structural change that shifts the burden of care, which has been passed on to families, to society.